b. Adaptation de l'anesthésie générale à l'individualité hémodynamique de chaque patient
- Le choix de la forme
L’anesthésie générale existe sous 2 formes : l’inhalation et l’intraveineuse. C’est à l’anesthésiste de choisir la forme la plus adaptée au terrain du patient mais il doit aussi faire son choix en fonction du terrain au bloc, c’est-à-dire que certains hôpitaux ou certaines cliniques ne disposent pas de la forme intraveineuse. Cependant, tous ont la forme inhalatrice car la respiration avec ces gaz est la forme la plus traditionnelle.
· L’inhalation :
Pour l’induction (voir II. 3) a.) :
Elle est principalement destinée aux enfants. En effet, ce sont des gaz halogénés que le patient doit respirer. Ils sont beaucoup moins puissants que les médicaments injectés sous forme intraveineuse. De plus, leur odeur est très désagréable, ils ne sont ainsi supportés que par les enfants qui ne doivent les respirer que quelques minutes pour s’endormir alors qu’un adulte devrait supporter cette odeur pendant environ 30 min pour s’endormir. Un masque adapté est mis sur l’ensemble bouche-nez, relié au ballon d’où l’anesthésiste exerce une pression pour envoyer l’air
Pour l’entretien de l’anesthésie :
L’inhalation peut être choisie pour un enfant comme pur un adulte lorsqu’il s’agit de l’entretien de l’anesthésie. Le patient est branché à une machine qui « respire à la place du patient » », un respirateur. Il envoie de l’air dans les poumons grâce à un ensemble de soufflet qui mécaniquement envoie le volume d’air à une fréquence voulu. Cependant, elle parfois contre-indiquée pour, par exemple, des femmes qui vomissent beaucoup, les patients allergiques à ces gaz halogénés…
· L’intraveineuse
Un cathéter est posé dans le bras ou sur la main, qui est relié à une perfusion. On y injecte les 3 anesthésiants. Sous cette forme, ils sont plus puissants, c’est pourquoi elle n’est pas utilisée pour les enfants et les personnes âgées. Pour l’entretien, les médicaments en insuffisance sont réinjectés ou certains des médicaments doivent être injectés en continu à petites doses (cela dépend de la durée d’action du médicament et de son éliminations (voir l’entretien de l’anesthésie)).
- Le choix des médicaments :
Pour chaque anesthésiant, il existe plusieurs médicaments disponibles qui permettent à l’anesthésiste de les choisir en fonction de la pathologie du patient, de la durée de l’intervention, mais aussi en fonction de ses habitudes. Il est, en effet, important que l’anesthésiste choisisse les médicaments auxquels il est le plus habitué à utiliser pour ainsi mieux les manipuler et connaître parfaitement leurs caractéristiques (comme leur durée d’action par exemple).
Voici des informations supplémentaires sur chaque anesthésiant pour expliquer le choix des médicaments :
- Les morphiniques
Il existe différents médicaments plus ou moins puissants ou avec une durée d’action plus ou moins longue. Ils sont choisis en fonction de l’intensité douloureuse que le geste chirurgical ou l’intubation entrainent et que le patient devra supporter.
Voici les médicaments classés selon leur délai d’action et leur durée d’action (de http://www.infirmiers.com/pdf/morphiniques.pdf) :
Initropisme : capacité des cellules musculaires myocardiques à se contracter en réponse à un potentiel d’action
Bronchocontriction : une obstruction des bronches qui peut entrainer une difficulté respiratoire
Myasthénie : maladie neuromusculaire
BPCO : maladies chroniques systémiques d'origine respiratoire, atteignant les bronches
Tous ces médicaments sont puissants, la morphine est le plus puissant.
La morphine est utilisée pour les opérations les plus difficiles ou plus compliquées qui vont provoquer des stimuli douloureux plus puissants.
Pour les autres opérations, le choix se fait entre les autres médicaments, la durée de l’opération est le principal critère de choix. Par exemple, pour une opération plus longue, on choisira plutôt le Péthidine ou le Sufentanil ; pour une plus courte, l’alfentanil ou le rémifentanil.
Les propriétés de chaque médicament sont, elles aussi, très importante et permettent de faire le choix. Par exemple, pour une personne tachycarde, l’anesthésiste ne choisira pas d’utiliser la Péthidine.
- Les hypnotiques
Bronchocontriction : une obstruction des bronches qui peut entrainer une difficulté respiratoire
Myasthénie : maladie neuromusculaire
BPCO : maladies chroniques systémiques d'origine respiratoire, atteignant les bronches
Tous ces médicaments sont puissants, la morphine est le plus puissant.
La morphine est utilisée pour les opérations les plus difficiles ou plus compliquées qui vont provoquer des stimuli douloureux plus puissants.
Pour les autres opérations, le choix se fait entre les autres médicaments, la durée de l’opération est le principal critère de choix. Par exemple, pour une opération plus longue, on choisira plutôt le Péthidine ou le Sufentanil ; pour une plus courte, l’alfentanil ou le rémifentanil.
Les propriétés de chaque médicament sont, elles aussi, très importante et permettent de faire le choix. Par exemple, pour une personne tachycarde, l’anesthésiste ne choisira pas d’utiliser la Péthidine.
- Les hypnotiques
Hypercapnie : augmentation du taux CO2 dans le sang
Hypovolémie : déficit de sang
Insuffisance surrénalienne : déficit de production des glandes surrénalienne (responsables de la gestion du stress)
Ethylisme : Consommation régulière et excessive de boissons alcoolisées
Porphyrie : maladie qui se manifeste par la présence dans l'organisme de molécules précurseuses de l’hémoglobine appelées porphyrines
Coronarien : maladie du coeur
Pour les hypnotiques, le choix se fait comme pour les morphiniques, en fonction de la durée de l’intervention, de la pathologie du patient, des habitudes de l’anesthésiste.
- Les curares :
Hypovolémie : déficit de sang
Insuffisance surrénalienne : déficit de production des glandes surrénalienne (responsables de la gestion du stress)
Ethylisme : Consommation régulière et excessive de boissons alcoolisées
Porphyrie : maladie qui se manifeste par la présence dans l'organisme de molécules précurseuses de l’hémoglobine appelées porphyrines
Coronarien : maladie du coeur
Pour les hypnotiques, le choix se fait comme pour les morphiniques, en fonction de la durée de l’intervention, de la pathologie du patient, des habitudes de l’anesthésiste.
- Les curares :
- Le choix des doses
Avant l’opération, l’anesthésiste prépare les doses pour chaque médicament injecté. Elles sont données en fonction de l’âge de la personne, de son poids, c’est-à-dire son hémodynamique. Chaque personne, avec son poids, a une dose/kilo pour chaque médicament.
Voici quelques exemples de doses pour les ampoules des principaux médicaments injectés :
Pour les analgésiques :
Péthidine : 50mg/1ml
Fentanyl : de 20 à 100 µg/kg
Alfentanil : 500 µg /ml
Sufentanil : 5 µg/ml
Rémifentanil : 1, 2 ou 5 mg
Succinylcholine : 1 mg/kg
Sinon, après l’opération de la morphine peut être utilisé en cas de douleur post opératoire.
Pour les hypnotiques :
Etodimate : 20mg/ml
Kétamine : 0,6 mg /kg
Popofol : 2 à 3 mg/kg
Chez les enfants, pour le propofol la dose est nettement plus importante que chez les adultes.
Pour les curares :
Les personnes âgées sont plus sensibles aux composantes de l’anesthésie car leurs organes sont plus sensibles, par exemple le cœur. Les doses de départ sont alors diminuées (divisées par 2).
Les doses sont trouvées en ampoule qui sont administrées une par une en fonction de la résistance du patient. En effet, une dose/kilo est prévue pour chaque patient mais si, celui-ci, ne s’endort pas l’anesthésiste redonne sa dose/kilo à nouveau jusqu’à ce qu’il s’endorme. L’anesthésiste doit s’assurer que le patient subisse une opération dans les bonnes conditions : qu’il n’est pas mal, qu’il ne soit pas conscient. Parfois, un patient peut avoir 4 fois sa dose kilo mais cela n’est pas grave ! Ainsi, la peur de se réveiller ou de ne pas se réveiller au I. 1) n’est pas justifiée
En effet, une grande dose d’hypnotiques ne fait que durer le temps de sommeil plus longtemps, le patient finira par se réveiller avec l’élimination du médicament dans le sang. Une trop forte dose fait chuter la tension, certes, mais les anesthésistes injectent des médicaments pour faire remonter la tension dans ce cas-là.
Si la dose devient insuffisante au bout d’un certain moment, les appareils sont là pour surveiller le patient (voir II. 3) c.), ce qui permet de voir une diminution dans le sang du taux de médicament. A ce moment-là, l’anesthésiste en rajoute, toujours sans risque sur la santé.
Seule la dose de curare peut poser problème, mais seulement sur les personnes ayant une allergie. Cependant, une allergie est rare ce qui diminue le risque et des antidotes sont toujours préparés (voir II. 3) c.)
Les doses sont trouvées en ampoule qui sont administrées une par une en fonction de la résistance du patient. En effet, une dose/kilo est prévue pour chaque patient mais si, celui-ci, ne s’endort pas l’anesthésiste redonne sa dose/kilo à nouveau jusqu’à ce qu’il s’endorme. L’anesthésiste doit s’assurer que le patient subisse une opération dans les bonnes conditions : qu’il n’est pas mal, qu’il ne soit pas conscient. Parfois, un patient peut avoir 4 fois sa dose kilo mais cela n’est pas grave ! Ainsi, la peur de se réveiller ou de ne pas se réveiller au I. 1) n’est pas justifiée
En effet, une grande dose d’hypnotiques ne fait que durer le temps de sommeil plus longtemps, le patient finira par se réveiller avec l’élimination du médicament dans le sang. Une trop forte dose fait chuter la tension, certes, mais les anesthésistes injectent des médicaments pour faire remonter la tension dans ce cas-là.
Si la dose devient insuffisante au bout d’un certain moment, les appareils sont là pour surveiller le patient (voir II. 3) c.), ce qui permet de voir une diminution dans le sang du taux de médicament. A ce moment-là, l’anesthésiste en rajoute, toujours sans risque sur la santé.
Seule la dose de curare peut poser problème, mais seulement sur les personnes ayant une allergie. Cependant, une allergie est rare ce qui diminue le risque et des antidotes sont toujours préparés (voir II. 3) c.)
La nécessité d’assurer le sommeil, l’analgésie et l’immobilité quelles que soient les conditions du patient oblige à utiliser un agent hypnotique (en continu), un analgésique en fonction des stimulations douloureuses, et un curare, principalement en fonction des allergies. L’éventail des substances à disposition permet d’adapter la technique d’anesthésie à l’individualité de chaque patient.