b. L'intubation difficile
Il existe deux sortes de personnes difficiles à intuber :
Lors de la consultation pré-anesthésique, les patients passent le test de Mallampati qui déterminera le degré de difficulté d’intubation du patient en fonction de la flexibilité de la nuque (souple, rigide..) et l’ouverture de la bouche.
- Intubation prévisible
Lors de la consultation pré-anesthésique, les patients passent le test de Mallampati qui déterminera le degré de difficulté d’intubation du patient en fonction de la flexibilité de la nuque (souple, rigide..) et l’ouverture de la bouche.
Fonctionnement du test de Mallampati :
Par rapport à l’ouverture de la bouche, l’anesthésiste compte le nombre de doigts que l’on peut y mettre. Si le résultat est supérieur ou égal à 3 doigts, l’intubation sera facile, si le résultat est moindre, l’intubation est considérée comme difficile. L’anesthésiste regarde également le fond de la gorge pour observer la luette (uvule) qui se verra plus ou moins. Plus on la voie, plus l’intubation sera simple. Il s’agit du score de Mallampati qui se présente sous 4 formes différentes (voir schémas). Le schéma IV correspond à une intubation difficile et le schéma I à une intubation facile. Les schémas II et III sont intermédiaires (pour une intubation moyenne).
Les asthmatiques en cas de crise sont concernés par cette intubation difficile car leurs bronches se resserrent et le tuyau reste bloqué dans la trachée. Pour les personnes très asthmatiques ou les personnes présentant une intubation difficile suite au test de Mallampati, l’anesthésiste leur propose une autre méthode pouvant remplacer l’intubation. Si le risque d’intubation difficile est trop fort, l’anesthésiste les oriente vers une autre méthode d’anesthésie car une personne ayant une intubation difficile présente un risque de mourir beaucoup plus important qu’une personne dont l’intubation sera facile. En effet, après injection des produits anesthésiques, la respiration du patient (présentant une intubation difficile) sera coupée et l’anesthésiste-réanimateur (tous les anesthésistes sont réanimateurs mais tous les réanimateurs ne sont pas forcément anesthésistes) devra alors ventiler le patient en attendant l’aide d’un collègue. (voir intubation non-prévisible). Malheureusement, il se peut que l’anesthésiste n’arrive ni à intuber, ni à ventiler.
Certaines personnes présentent des critères physiques de ventilation difficile prévisibles tels que les obèses qui possèdent un cou court, les barbus dont les poils empêchent l’étanchéité du masque, et les bouches sans dentition qui enlèvent la retenue des lèvres et ainsi la difficulté de faire entrer l’air. Ces personnes devront donc présenter une intubation facile lors du test de Mallampati pour être anesthésiées car en cas d’intubation difficile, avec en plus une ventilation difficile, la mort est assurée pour eux.
Certaines personnes présentent des critères physiques de ventilation difficile prévisibles tels que les obèses qui possèdent un cou court, les barbus dont les poils empêchent l’étanchéité du masque, et les bouches sans dentition qui enlèvent la retenue des lèvres et ainsi la difficulté de faire entrer l’air. Ces personnes devront donc présenter une intubation facile lors du test de Mallampati pour être anesthésiées car en cas d’intubation difficile, avec en plus une ventilation difficile, la mort est assurée pour eux.
- Intubation non prévisible
Lorsque l’intubation difficile n’est pas déterminée lors de la consultation pré-anesthésiste (s’est révélée bonne suite aux tests effectués) mais que lors de l’opération, au bloc, l’anesthésiste n’arrive pas à intuber le patient, on parle d’intubation non prévisible. L’anesthésiste doit ainsi suivre le protocole d’intubation difficile c’est-à dire que l’anesthésiste confrontée au problème d’intubation difficile ventile le patient à l’aide d’un ballon (masque) qui envoie de l’oxygène manuellement directement dans la gorge (voir schéma). Tout en effectuant ce protocole, l’anesthésiste appelle un autre anesthésiste ou un collègue spécialisé en fibroscopie ou ORL : on dit alors qu’il « passe la main ». L’anesthésiste ne doit en aucun cas s’acharner sur le patient, afin de ne pas provoquer un œdème (gonflement d’organe dû à une accumulation ou un excès intratisullaire de liquide dans le milieu intersticiel.)
Si « passer la main » ne suffit pas, les anesthésistes procèdent à une trachéotomie (rappel : incision d’une partie de la trachée pour ensuite ventiler.)
L’intubation non prévisible est un risque supplémentaire car le personnel d’urgence n’a que quelques minutes pour intuber.
Il peut arriver que l’anesthésiste n’arrive ni à intuber ni à ventiler, mais cela reste très rare, seul 0.1 à 2 pour 10 000 anesthésiés. Il est donc très important de passer le test de Mallampati lors de la consultation pré-anesthésique pour éviter ces risques.